Rede Segura de Corretoras Associadas

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SOBRE O SEU VEÍCULO

Fabricante:

(ex: Wolksvagen, Ford)

Linha:

(ex: Gol, Fiesta)

Modelo:

(ex: 1.0Mi, 16V 1.0Mi)

Portas:

Combustivel:

Câmbio:

Ano Modelo:

Ano Fabricação:

Placa:

OPCIONAIS

Ar Condicionado	Banco de Couro	Air Bag
Direção Hidráulica	Vidros Elétricos	Freio ABS
Travas Elétricas	Sistema Anti-furto

SITUAÇÃO

Carro Zero:

Sim Não

Situação Carro:

(Alienado: financiamento, leasing, consórcio)

TIPO DE UTILIZAÇÃO

Uso do Veículo:

Frequência de Uso:

DADOS SOBRE O SEGURO

Renovação:

Sim Não

Seguradora:

Data Vencimento:

/ /

Classe de Bônus Atual:

Teve Sinistro:

Sim Não

COBERTURAS DO SEGURO

Danos Materiais:

Danos Corporais:

Despesas Extras:

Sim Não

APP-Passageiros:

Carro Reserva:

Sim Não

Assistência 24 horas:

Sim Não

Cobertura Vidros:

Sim Não

DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL

Nome:

Tipo Proprietário:

Físico Jurídico

Sexo:

Masculino Feminino

Data de Nascimento:

/ /

Tempo de Habilitação:

anos

Estado Civil:

Profissão:

Filhos:

INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A CIRCULAÇÃO DO VEÍCULO

Cidade:

Estado:

Guarda veículo de dia:

CEP:

(de onde guarda o veículo de dia)

Guarda veículo a noite:

CEP:

(de onde guarda o veículo de noite)

Motoristas:

Outras Observações:

CONTATO

Atenção: Campos em negrito são de preenchimento obrigatório

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