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SOBRE O SEU VEÍCULO
Fabricante:
(ex: Wolksvagen, Ford)
Linha:
(ex: Gol, Fiesta)
Modelo:
(ex: 1.0Mi, 16V 1.0Mi)
Portas:

Combustivel:
Câmbio:
Ano Modelo:
Ano Fabricação:
Placa:
   
OPCIONAIS
Ar Condicionado Banco de Couro Air Bag
Direção Hidráulica Vidros Elétricos Freio ABS
Travas Elétricas Sistema Anti-furto  
   
SITUAÇÃO
Carro Zero:


Situação Carro:

(Alienado: financiamento, leasing, consórcio)

   
TIPO DE UTILIZAÇÃO
Uso do Veículo:
Frequência de Uso:
   
DADOS SOBRE O SEGURO
Renovação:


Seguradora:
Data Vencimento:
/ /
Classe de Bônus Atual:
Teve Sinistro:
   
COBERTURAS DO SEGURO
Danos Materiais:
Danos Corporais:
Despesas Extras:


APP-Passageiros:
Carro Reserva:


Assistência 24 horas:


Cobertura Vidros:


   
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
Nome:
Tipo Proprietário:


Sexo:


Data de Nascimento:
/ /
Tempo de Habilitação:
anos
Estado Civil:
Profissão:
Filhos:
   
INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A CIRCULAÇÃO DO VEÍCULO
Cidade:
Estado:
Guarda veículo de dia:
CEP:
(de onde guarda o veículo de dia)
Guarda veículo a noite:
CEP:
(de onde guarda o veículo de noite)
Motoristas:
   
Outras Observações:
   
CONTATO
Atenção: Campos em negrito são de preenchimento obrigatório
Nome:
E-mail:
Fone:
Fax:
 
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Cidade (mais proxima):
   
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